黄太胜医生的科普号

本文系转载网络，因为从事医生行业以来，听到、碰到类似的故事已经太多了，而还是有无数的少女们遇到这类事，心很痛。如果作为女性的你现在患有宫颈糜烂、意外妊娠、盆腔炎、不孕，千万要注意了，因为你就是那些广告医院想吞下去的肉。干这行也有一段时间，多少了解一点点里面的东西。现在想挖出来让大众擦亮眼睛。首先我想说的是，我所说的，是现在好多民营医院的通病，不旨在针对某一家医院而言。我是在去年4月份进入某家民营医院任职网络编辑工作的。每天的工作就是给医院的网站添加各种病种的文章，这方面，其实网上有很多文章，我们拿来把文章改改，就贴到自己的网站上。另外一个工作，就是编写病历。这里我可以负责任的告诉大家，民营医院网站上80%的典型病例都是胡编的，有些附带照片的病例即使是真的，也是有大量的夸张部分，而且据我所知，带照片的病例也会有很多部分是造假的。 有些不孕不育医院喜欢把号称经过自己医院治疗诞生的小宝宝照片挂到网上展示，大家可以平时留意一下，不晓得其中有没有你们亲戚或者朋友的孩子的照片被冒用。 现在民营医院招揽病号去医院看病，除了网上营销之外，就是铺天盖地的电视广告或者车体广告。这方面的门路都是医院的领导打通的。当地电视台根本不在乎你治疗的疗效是否管用，播出的病例是否属实，只要交上钱，这部分广告是可以上电视的。单举山东省某市的当地电视台，除了正规的电视剧、新闻等节目外，大部分的电视时间全是被私营医院的广告所占据。不孕不育、整形、妇科、皮肤病和乳腺病，这些广告着实让人厌烦，可是没有办法，人家给了钱就是爷爷，这帮电视台的孙子们只得播放。 有些时候，私营医院会号称跟某某基金，某某电视台联合举办什么公益活动。可以明确的告诉你，这样做完全是赤裸裸的作秀。真正得到救助的就是那么几个人，而医院这样做的目的，只是为了公益效应可以吸引来更多的患者来他们医院就医。你要知道，每天那些民营医院网络部或者企划部搞这样的公益活动，那些领导首先问的不是给多少人解除了病痛，他们首先会问，今天来了多少病号？他们消费了多少？ 最后，想说的是，广告有虚假，入院需谨慎。你以为他们开医院真的是救病治人吗？错了，那些医院的所有人都是看中了医疗这片广大的消费群体才开展医院的。你以为医院里的那些专家的锦旗都是真的吗？其实，在我国的大部分民营医院中，大部分的医院都是由广东莆田人开办的。而且大多都是集团连锁式的医院运行，即使号称什么爱国华侨开办的医院，追寻一下，也是当初的莆田村人。

张小玲 陈真云综述 盛修贵审校 作者单位:250117山东省肿瘤医院妇瘤科 关键词:阴道外阴;黑色素瘤;诊断;治疗;预后中图分类号:R737.35 文献标识码:B文章编号:1001-5930(2006)01-0110-03女性生殖器官恶性黑色素瘤(恶黑)的发病率较低,占女性生殖系统恶性肿瘤的1%~3%[1],其中外阴黑色素瘤在女性生殖器黑色素瘤中居首位,占外阴恶性肿瘤的2%~10%,其次为阴道黑色素瘤,约占女性阴道恶性肿瘤的3%[2]。现就外阴及阴道恶黑的发病、诊断、治疗及预后作一综述。1 发病相关因素恶黑是起源于神经嵴的弥散神经内分泌细胞(aminepre-cursoruptakeanddecarboxylation,APUD)的恶性肿瘤,通常好发于皮肤,原发于外阴阴道者少见。外阴恶黑好发于小阴唇、阴蒂部,易向尿道和阴道表浅部位扩散。阴道恶黑好发于阴道下1/3前壁。女性生殖器恶黑的病因及发病机制尚不清楚,目前认为与下列因素有关。1.1 恶黑发生的危险因素(按危险性高低排列)①已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等);②成年人;③大的或不规则的含色素病变—包括结构不良的色痣和(或)家族黑色素瘤及斑状病变;④胎生色痣;⑤白种人;⑥皮肤黑色素瘤史;⑦直系亲属黑色素瘤史;⑧免疫抑制;⑨对阳光过敏;⑩过度阳光曝晒。1.2 恶黑发生的细胞遗传学改变Micci等[3]报道外阴恶黑3例、阴道恶黑1例,其细胞内均有不同的染色体失常,尤其是1号染色体p12~q41,从而使恶黑细胞表现出非常复杂的核型。主要表现为染色体臂3q,5p,8q,9q和19q的基因获得和11q的基因缺失;在11q13-23,2q22-35和19q13中有断点簇,着丝粒及其相连的染色体3,8,9,13,14,22中也存在该现象。1.3 恶黑发生的病毒学因素最近有报道认为恶黑的发生可能和人乳头瘤病毒感染有关。Rohwedder等[4]报道外阴恶黑2例,用PCR技术在恶性黑色素瘤组织及其周围的皮肤中均检测到有多种类型的HPVDNA表达,包括HPV16及其它HPV亚型(alb-1,alb-2,alb-7,和alb-10)。这些发现表明人乳头瘤病毒对恶黑的发生有一定影响,病毒DNA通过直接感染黑色素细胞和宿主细胞基因组融合,或是作为自由基的协同因子通过长期炎性刺激使外阴细胞发生异型性改变。2 诊断主要根据临床特征、组织病理学检查及免疫组织化学染色来判断。2.1 临床特征外阴恶黑的主要表现是外阴肿物、外阴瘙痒,阴道恶黑的主要表现是阴道流血、阴道流液及阴道肿块。美国癌症协会将恶黑的早期征象归结为ABCD4个特征:①不对称病变(asymme-try);②边缘不规则(borderirregularity);③颜色多样(colorva-riety);④直径增大(diameterenlarging)。这些特征可为临床早期诊断提供依据,但确诊还需要组织病理学检查。2.2 组织病理学检查以前认为在病灶上作活组织检查会使肿瘤迅速扩散,活检时禁忌在瘤组织上直接切取,以免加速瘤细胞的扩散,建议在充分手术准备下,对可疑者行病灶局部切除,切口距病灶边缘2~3mm,快速病理确诊后再行扩大手术。但近年大样本对照研究结果表明,活检并不增加患者的复发率及死亡率,也不影响患者的预后[5]。有些患者易出现转移是肿瘤本身的生物学特征所致,并非活检影响。黑色素瘤细胞类型多样,主要由上皮细胞、痣细胞和梭状细胞组成,因而易误诊为鳞癌、腺癌甚至肉瘤,另有6%~10%的患者少色素或无色素,此类患者更易误诊。当组织病理学诊断困难时需要免疫组织化学染色协助诊断。2.3 免疫组织化学染色特点免疫组化染色有意义的指标主要有HMB-45,S-100,MART-1。Gupta等[6]对26例阴道恶黑分析结果:S-100强阳性者25例(96%),HMB-45强阳性者16例(62%),MART-1强阳性者20例(77%),有21例(81%)表达酪氨酸酶,20例表达小眼畸形转录因子。S-100是这类肿瘤最敏感的标志物,HMB-45有23%的阴性率,当S-100阴性或局部阳性时酪氨酸酶和MART-1尤为重要。2.4 分期临床分期:外阴阴道恶黑临床分期沿用FIGO推荐的外阴阴道癌分期,其中0期不列入浸润癌治疗效果统计。镜下分期:黑色素瘤有多种分期方法,包括Breslow、Chung、Clark等分期方法,Breslow’s肿瘤厚度评价已证实对预后有意义。Breslow镜下分期标准:≤0.75mm;0.75~1.5mm;1.51~3.0mm;>3.0mm。3 治疗及预后本病的治疗方法包括手术治疗、化学药物治疗、免疫治疗及放射治疗等。3.1 手术治疗手术是最主要最有效的治疗手段。目前,手术治疗争议的焦点仍然是外阴局部手术范围和区域淋巴结切除的问题。过去认为,外阴恶黑的标准术式为外阴广泛性切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。Trimble等总结了78例外阴黑色素瘤病例,59例行广泛性外阴切除术,10例行阴道部分切除术,9例行局部广泛性切除术,其中56例同时行双侧腹股沟淋巴结切除,平均生存时间63个月。根据肿瘤厚度评价10年生存率分别为:≤0.75mm,48%;0.75~1.5mm,68%;1.51~3.0mm,44%;>3.0mm,22%。Cox回归分析结果表明患者的预后和肿瘤厚度及有无腹股沟淋巴结转移等因素有关(P均<0.001),腹股沟淋巴结转移率和肿瘤浸润深度成正比,而外阴广泛性切除并不能改善预后,因此作者认为外阴恶黑可行外阴局部广泛性切除,对于有深度浸润者应同时行双侧腹股沟淋巴结切除。Verschraegen等[8]报道了51例行广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫的外阴黑色素瘤患者,单侧腹股沟淋巴结转移者8例,双侧腹股沟淋巴结转移者3例,术后复发者32例,平均生存时间为41个月,也表明扩大外阴切除范围不能提高生存率。原因可能是恶黑早期远处转移发生率较高,对机体创伤大的广泛性切除术促进了这一过程,并且早期的血行播撒无有效的临床和病理检测方法。臧荣余等[9]认为,对早期(Ⅰ、Ⅱ期)外阴恶黑,可行外阴局部广泛切除术,切缘距肿瘤边缘3cm以上;对晚期患者则强调综合治疗,扩大手术范围并不能改善预后。Raspagliesi等[10]对40例外阴恶性黑色素瘤患者的预后因素分析结果表明,淋巴结状态(P=0.002)和阳性淋巴结数目(P=0.00003)和生存期密切相关,因此作者认为可根据区域淋巴结状况确定淋巴结切除范围。近来诸多研究者认为可以根据前哨淋巴结检测结果确定手术范围,deHullu等[11]对33例外阴恶黑前哨淋巴结研究结果表明前哨淋巴结检测对指导手术切除范围有临床意义,可使患者避免不必要的扩大手术的损伤,减少并发症,但作者也发现据此来缩小手术范围有可能增加局部复发,尤其是肿瘤厚度>4mm的患者。因此前哨淋巴结技术其安全性还需要进一步临床实践验证[12]。阴道恶黑亦首选手术治疗,但行广泛性切除还是肿瘤局部广泛性切除,目前亦有争议。多数学者认为应首选局部广泛切除(安全边缘距病变部位1~2cm)或部分阴道切除。Miner等[13]总结35例原发性阴道恶性黑色素瘤病例,首选手术治疗者24例,12例行包括切除盆腔脏器的广泛性切除术,10例行广泛性切除术,2例接受全阴道切除术,首选放射治疗者11例。行手术治疗者平均生存时间为25个月,行非手术治疗者平均生存时间为13个月,两者有显著性差异(P<0.039),表明手术可有效延长患者生存期。应晔等[14]对26例原发性阴道恶黑进行临床分析,行手术治疗者23例,平均生存时间为21.2个月,行非手术治疗者3例,平均生存时间为10.5个月,两者差异有显著性(P<0.05);行局部广泛切除者6例,平均生存时间为23.2个月,行广泛性切除者17例,平均生存时间为17.6个月,差异无显著性(P>0.05),该研究作者认为手术可延长患者生存期,但广泛性切除术的疗效并不比局部广泛切除好。Disaia[15]认为,位于阴道下段恶黑的治疗可参考外阴恶黑,而阴道上段的恶黑则需要更广泛的手术,要求行部分或全阴道切除,必要时行前、后或全盆腔脏器清除术。但总的看来最佳术式的选择仍有待研究。3.2 化学药物治疗(化疗)和生物治疗由于恶黑是1种高度恶性、易转移的肿瘤,因此全身化疗和生物治疗是必要的。但恶黑对化学药物的敏感性较差,目前认为有效的药物有氮烯咪胺(DTIC)、阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、长春新碱(VCR)、顺铂(DDP)、环己亚硝脲、放线菌素D等。常规使用的方案有DVP方案(氮烯咪胺、长春新碱、顺铂),CPD(环己亚硝脲、甲基苄肼、放线菌素D)等。Bajetta等[16]报道51例有远处转移的黑色素瘤患者26例行DVP方案治疗,25例行DTIC单药治疗,DVP组中3例获得完全缓解,2例部分缓解,5例病情稳定,DTIC组中2例部分缓解,4例病情稳定。Chiarion等[17]对60例晚期黑色素瘤患者进行分析,随机分为两组,一组行DBDT方案(氮烯咪胺+双氯乙基亚硝脲+三苯氧胺+顺铂)治疗,总缓解率为26%,完全缓解率为2.5%,另一组仅行DTIC治疗,总反应率为5%,完全反应率为0。总之,联合化疗比单药化疗效果要好,而最有效的联合化疗方案仍在探索中。近年来,恶黑的生物治疗取得了一定进展,其中免疫疗法是1种有希望的治疗措施,已证实IL-2有较好的效果,高剂量的IL-2可取得33%的有效率,11%可获得完全缓解[18],另外还有IL-6、IL-10和IFN等,联合应用免疫效应细胞,如肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、LAK细胞、CIK细胞均可以明显提高生物治疗的疗效。也有人主张大剂量的IFN及IL-2局部应用,值得进一步研究。Ben-Hur等[19]发现患者血清中含有1种自身可溶性肿瘤相关抗原(sTAA),不仅可以预防化疗引起的毒性副反应、改善患者的一般状况,同时还有治疗效应。研究表明,化疗药物与生物反应调节剂联合应用具有协同作用[20]。Grimm等[21]比较DVP方案(顺铂+长春新碱+氮烯咪胺)与DVP+Bio(顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+IL-2、INF-а2b)方案治疗恶黑,观察到DVP+Bio组患者中9例有6例有生物学效应反应,DVP组则无此现象。Harting等[22]报道11例行化疗+生物治疗的外阴阴道恶黑病例,8例行顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+IFN+IL-2方案,1例行顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+IFN方案,1例行顺铂+氮烯咪胺+IFN方案,1例行顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+三苯氧胺+IFN+IL-2,平均生存时间为10个月,4例获得部分缓解。目前,关于恶黑的基因治疗研究已进入早期临床试验阶段,主要是自杀基因-胸腺激酶基因的研究已取得了初步疗效,其结果令人鼓舞。3.3 放射治疗(放疗)恶黑以前被认为是1种对放射抗拒的肿瘤,这可能是因为①恶黑含乏氧细胞多;②恶黑细胞的存活曲线有一宽大的肩区,对辐射损伤修复能力强,故恶黑对常规分割照射效果差(分次剂量200cGy)。Moodley等[23]报道,对原发或复发阴道恶黑采用单次大剂量少分割放疗(>400cGy/次)可观察到肿瘤消失或缩小。放疗需采用体外照射和后装治疗相结合。由于外阴恶黑的转移主要是经过淋巴途径,所以保证外阴阴道及其周围淋巴引流区即腹股沟淋巴结区的放射剂量极为重要。本病治疗失败的主要原因是复发和转移,目前多数学者主张采用手术、化疗、放疗和生物治疗的综合疗法来提高疗效。3.4 预后女性生殖器官恶性黑色素瘤的预后较差,比皮肤恶黑的预后差。外阴恶黑各期总的5年存活率约为47%[24],阴道恶黑约为5%~25%[25]。诊断延误是影响其预后最常见的因素,肿瘤厚度及肿瘤大小是影响预后的最重要因素,另外还和脉管瘤栓、肿瘤细胞核分裂相以及治疗措施是否合理、规范等因素有关。外阴阴道恶黑恶性程度高,易出现复发和转移,早发现、早治疗是治疗成功的关键。治疗应采用以手术治疗为主,辅以化疗、放疗、生物治疗、基因治疗等的综合疗法,最佳治疗方案的选择还需要更多的临床病例总结积累经验。参考文献[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学(下册)〔M〕.第1版.北京:人民卫生出版社,1999:2069.[2] ZaffarM,ScottHJ.Vaginalmelanoma:acurrentreview〔J〕.JObstetGynaecol,1998,18(6):516.[3] MicciF,TeixeiraMR,ScheistroenM,etal.Cytogeneticcharac-terizationoftumorsofthevulvaandvagina〔J〕.GenesChromo-somesCancer,2003,38(2):137.[4] RohwedderA,PhilipsB,MalfetanoJ,etal.VulvarmalignantmelanomaassociatedwithhumanpapillomavirusDNA:reportoftwocasesandreviewofliterature〔J〕.AmJDermatopathol,2002,24(3):230.[5] 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女性生殖器官恶性黑色素瘤(恶黑)的发病率较低,占女性生殖系统恶性肿瘤的1%~3%[1],其中外阴黑色素瘤在女性生殖器黑色素瘤中居首位,占外阴恶性肿瘤的2%~10%,其次为阴道黑色素瘤,约占女性阴道恶性肿瘤的3%[2]。现就外阴及阴道恶黑的发病、诊断、治疗及预后作一综述。1发病相关因素恶黑是起源于神经嵴的弥散神经内分泌细胞(aminepre-cursoruptakeanddecarboxylation,APUD)的恶性肿瘤,通常好发于皮肤,原发于外阴阴道者少见。外阴恶黑好发于小阴唇、阴蒂部,易向尿道和阴道表浅部位扩散。阴道恶黑好发于阴道下1/3前壁。女性生殖器恶黑的病因及发病机制尚不清楚,目前认为与下列因素有关。1.1 恶黑发生的危险因素(按危险性高低排列) ①已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等);②成年人;③大的或不规则的含色素病变—包括结构不良的色痣和(或)家族黑色素瘤及斑状病变;④胎生色痣;⑤白种人;⑥皮肤黑色素瘤史;⑦直系亲属黑色素瘤史;⑧免疫抑制;⑨对阳光过敏;⑩过度阳光曝晒。1.2 恶黑发生的细胞遗传学改变 Micci等[3]报道外阴恶黑3例、阴道恶黑1例,其细胞内均有不同的染色体失常,尤其是1号染色体p12~q41,从而使恶黑细胞表现出非常复杂的核型。主要表现为染色体臂3q,5p,8q,9q和19q的基因获得和11q的基因缺失;在11q13-23,2q22-35和19q13中有断点簇,着丝粒及其相连的染色体3,8,9,13,14,22中也存在该现象。1.3 恶黑发生的病毒学因素最近有报道认为恶黑的发生可能和人乳头瘤病毒感染有关。Rohwedder等[4]报道外阴恶黑2例,用PCR技术在恶性黑色素瘤组织及其周围的皮肤中均检测到有多种类型的HPVDNA表达,包括HPV16及其它HPV亚型(alb-1,alb-2,alb-7,和alb-10)。这些发现表明人乳头瘤病毒对恶黑的发生有一定影响,病毒DNA通过直接感染黑色素细胞和宿主细胞基因组融合,或是作为自由基的协同因子通过长期炎性刺激使外阴细胞发生异型性改变。2 诊断主要根据临床特征、组织病理学检查及免疫组织化学染色来判断。2.1 临床特征 外阴恶黑的主要表现是外阴肿物、外阴瘙痒,阴道恶黑的主要表现是阴道流血、阴道流液及阴道肿块。美国癌症协会将恶黑的早期征象归结为ABCD4个特征:①不对称病变(asymme-try);②边缘不规则(borderirregularity);③颜色多样(colorva-riety);④直径增大(diameterenlarging)。这些特征可为临床早期诊断提供依据,但确诊还需要组织病理学检查。2.2 组织病理学检查以前认为在病灶上作活组织检查会使肿瘤迅速扩散,活检时禁忌在瘤组织上直接切取,以免加速瘤细胞的扩散,建议在充分手术准备下,对可疑者行病灶局部切除,切口距病灶边缘2~3mm,快速病理确诊后再行扩大手术。但近年大样本对照研究结果表明,活检并不增加患者的复发率及死亡率,也不影响患者的预后[5]。有些患者易出现转移是肿瘤本身的生物学特征所致,并非活检影响。黑色素瘤细胞类型多样,主要由上皮细胞、痣细胞和梭状细胞组成,因而易误诊为鳞癌、腺癌甚至肉瘤,另有6%~10%的患者少色素或无色素,此类患者更易误诊。当组织病理学诊断困难时需要免疫组织化学染色协助诊断。2.3 免疫组织化学染色特点免疫组化染色有意义的指标主要有HMB-45,S-100,MART-1。Gupta等[6]对26例阴道恶黑分析结果:S-100强阳性者25例(96%),HMB-45强阳性者16例(62%),MART-1强阳性者20例(77%),有21例(81%)表达酪氨酸酶,20例表达小眼畸形转录因子。S-100是这类肿瘤最敏感的标志物,HMB-45有23%的阴性率,当S-100阴性或局部阳性时酪氨酸酶和MART-1尤为重要。2.4 分期临床分期:外阴阴道恶黑临床分期沿用FIGO推荐的外阴阴道癌分期,其中0期不列入浸润癌治疗效果统计。镜下分期:黑色素瘤有多种分期方法,包括Breslow、Chung、Clark等分期方法,Breslow’s肿瘤厚度评价已证实对预后有意义。Breslow镜下分期标准:≤0.75mm;0.75~1.5mm;1.51~3.0mm;>3.0mm。3 治疗及预后本病的治疗方法包括手术治疗、化学药物治疗、免疫治疗及放射治疗等。3.1 手术治疗手术是最主要最有效的治疗手段。目前,手术治疗争议的焦点仍然是外阴局部手术范围和区域淋巴结切除的问题。过去认为,外阴恶黑的标准术式为外阴广泛性切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。Trimble等总结了78例外阴黑色素瘤病例,59例行广泛性外阴切除术,10例行阴道部分切除术,9例行局部广泛性切除术,其中56例同时行双侧腹股沟淋巴结切除,平均生存时间63个月。根据肿瘤厚度评价10年生存率分别为:≤0.75mm,48%;0.75~1.5mm,68%;1.51~3.0mm,44%;>3.0mm,22%。Cox回归分析结果表明患者的预后和肿瘤厚度及有无腹股沟淋巴结转移等因素有关(P均<0.001),腹股沟淋巴结转移率和肿瘤浸润深度成正比,而外阴广泛性切除并不能改善预后,因此作者认为外阴恶黑可行外阴局部广泛性切除,对于有深度浸润者应同时行双侧腹股沟淋巴结切除。Verschraegen等[8]报道了51例行广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫的外阴黑色素瘤患者,单侧腹股沟淋巴结转移者8例,双侧腹股沟淋巴结转移者3例,术后复发者32例,平均生存时间为41个月,也表明扩大外阴切除范围不能提高生存率。原因可能是恶黑早期远处转移发生率较高,对机体创伤大的广泛性切除术促进了这一过程,并且早期的血行播撒无有效的临床和病理检测方法。臧荣余等[9]认为,对早期(Ⅰ、Ⅱ期)外阴恶黑,可行外阴局部广泛切除术,切缘距肿瘤边缘3cm以上;对晚期患者则强调综合治疗,扩大手术范围并不能改善预后。Raspagliesi等[10]对40例外阴恶性黑色素瘤患者的预后因素分析结果表明,淋巴结状态(P=0.002)和阳性淋巴结数目(P=0.00003)和生存期密切相关,因此作者认为可根据区域淋巴结状况确定淋巴结切除范围。近来诸多研究者认为可以根据前哨淋巴结检测结果确定手术范围,deHullu等[11]对33例外阴恶黑前哨淋巴结研究结果表明前哨淋巴结检测对指导手术切除范围有临床意义,可使患者避免不必要的扩大手术的损伤,减少并发症,但作者也发现据此来缩小手术范围有可能增加局部复发,尤其是肿瘤厚度>4mm的患者。因此前哨淋巴结技术其安全性还需要进一步临床实践验证[12]。阴道恶黑亦首选手术治疗,但行广泛性切除还是肿瘤局部广泛性切除,目前亦有争议。多数学者认为应首选局部广泛切除(安全边缘距病变部位1~2cm)或部分阴道切除。Miner等[13]总结35例原发性阴道恶性黑色素瘤病例,首选手术治疗者24例,12例行包括切除盆腔脏器的广泛性切除术,10例行广泛性切除术,2例接受全阴道切除术,首选放射治疗者11例。行手术治疗者平均生存时间为25个月,行非手术治疗者平均生存时间为13个月,两者有显著性差异(P<0.039),表明手术可有效延长患者生存期。应晔等[14]对26例原发性阴道恶黑进行临床分析,行手术治疗者23例,平均生存时间为21.2个月,行非手术治疗者3例,平均生存时间为10.5个月,两者差异有显著性(P<0.05);行局部广泛切除者6例,平均生存时间为23.2个月,行广泛性切除者17例,平均生存时间为17.6个月,差异无显著性(P>0.05),该研究作者认为手术可延长患者生存期,但广泛性切除术的疗效并不比局部广泛切除好。Disaia[15]认为,位于阴道下段恶黑的治疗可参考外阴恶黑,而阴道上段的恶黑则需要更广泛的手术,要求行部分或全阴道切除,必要时行前、后或全盆腔脏器清除术。但总的看来最佳术式的选择仍有待研究。3.2 化学药物治疗(化疗)和生物治疗由于恶黑是1种高度恶性、易转移的肿瘤,因此全身化疗和生物治疗是必要的。但恶黑对化学药物的敏感性较差,目前认为有效的药物有氮烯咪胺(DTIC)、阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、长春新碱(VCR)、顺铂(DDP)、环己亚硝脲、放线菌素D等。常规使用的方案有DVP方案(氮烯咪胺、长春新碱、顺铂),CPD(环己亚硝脲、甲基苄肼、放线菌素D)等。Bajetta等[16]报道51例有远处转移的黑色素瘤患者26例行DVP方案治疗,25例行DTIC单药治疗,DVP组中3例获得完全缓解,2例部分缓解,5例病情稳定,DTIC组中2例部分缓解,4例病情稳定。Chiarion等[17]对60例晚期黑色素瘤患者进行分析,随机分为两组,一组行DBDT方案(氮烯咪胺+双氯乙基亚硝脲+三苯氧胺+顺铂)治疗,总缓解率为26%,完全缓解率为2.5%,另一组仅行DTIC治疗,总反应率为5%,完全反应率为0。总之,联合化疗比单药化疗效果要好,而最有效的联合化疗方案仍在探索中。 近年来,恶黑的生物治疗取得了一定进展,其中免疫疗法是1种有希望的治疗措施,已证实IL-2有较好的效果,高剂量的IL-2可取得33%的有效率,11%可获得完全缓解[18],另外还有IL-6、IL-10和IFN等,联合应用免疫效应细胞,如肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、LAK细胞、CIK细胞均可以明显提高生物治疗的疗效。也有人主张大剂量的IFN及IL-2局部应用,值得进一步研究。Ben-Hur等[19]发现患者血清中含有1种自身可溶性肿瘤相关抗原(sTAA),不仅可以预防化疗引起的毒性副反应、改善患者的一般状况,同时还有治疗效应。研究表明化疗药物与生物反应调节剂联合应用具有协同作用[20]。Grimm等[21]比较DVP方案(顺铂+长春新碱+氮烯咪胺)与DVP+Bio(顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+IL-2、INF-а2b)方案治疗恶黑,观察到DVP+Bio组患者中9例有6例有生物学效应反应,DVP组则无此现象。Harting等[22]报道11例行化疗+生物治疗的外阴阴道恶黑病例,8例行顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+IFN+IL-2方案,1例行顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+IFN方案,1例行顺铂+氮烯咪胺+IFN方案,1例行顺铂+长春新碱+氮烯咪胺+三苯氧胺+IFN+IL-2,平均生存时间为10个月,4例获得部分缓解。目前,关于恶黑的基因治疗研究已进入早期临床试验阶段,主要是自杀基因-胸腺激酶基因的研究已取得了初步疗效,其结果令人鼓舞。3.3 放射治疗(放疗)恶黑以前被认为是1种对放射抗拒的肿瘤,这可能是因为①恶黑含乏氧细胞多;②恶黑细胞的存活曲线有一宽大的肩区,对辐射损伤修复能力强,故恶黑对常规分割照射效果差(分次剂量200cGy)。Moodley等[23]报道,对原发或复发阴道恶黑采用单次大剂量少分割放疗(>400cGy/次)可观察到肿瘤消失或缩小。放疗需采用体外照射和后装治疗相结合。由于外阴恶黑的转移主要是经过淋巴途径,所以保证外阴阴道及其周围淋巴引流区即腹股沟淋巴结区的放射剂量极为重要。本病治疗失败的主要原因是复发和转移,目前多数学者主张采用手术、化疗、放疗和生物治疗的综合疗法来提高疗效。3.4 预后女性生殖器官恶性黑色素瘤的预后较差,比皮肤恶黑的预后差。外阴恶黑各期总的5年存活率约为47%[24],阴道恶黑约为5%~25%[25]。诊断延误是影响其预后最常见的因素,肿瘤厚度及肿瘤大小是影响预后的最重要因素,另外还和脉管瘤栓、肿瘤细胞核分裂相以及治疗措施是否合理、规范等因素有关。外阴阴道恶黑恶性程度高,易出现复发和转移,早发现、早治疗是治疗成功的关键。治疗应采用以手术治疗为主,辅以化疗、放疗、生物治疗、基因治疗等的综合疗法,最佳治疗方案的选择还需要更多的临床病例总结积累经验。

常常遇到孕妇、家属咨询、医院其它科室医生的用药相关问题“孕妇发热了，可以用什么药？感冒了，有哪些药可以吃？咳嗽了有什么止咳药好用？….”现在就跟大家聊聊这个问题，希望慎用药的同时，对有明确应用指征的也应敢用药！！ 如果还是拿捏不准的话，可以多参考一下说明书或者咨询临床药剂师 一、孕期不同时间用药后果不同 着床前期：是卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的一段时期，指受精后2周内。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，故着床前期用药对其影响不大，药物影响囊胚的必要条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性极强，可以造成极早期流产。 这个时间段药物对胚胎的影响是“全或无”的。全：药物对胚胎是有影响的，如果药物毒性够大将导致胚胎细胞大量的坏死，可能造成胚胎死亡，发生流产；无：药物对胚胎一般是没有影响的，或只有少量胚胎细胞受损不会引起胎儿畸形，可以继续分化发育成长为正常的宝宝。 晚期囊胚着床后至12周左右：是药物的致畸期，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的阶段，首先是心脏、脑、开始分化，随后是眼、四肢等。此时孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的细胞受到药物毒性的影响，均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形。药物毒性作用出现越早，发生畸形可能越严重。 妊娠12周以后直至分娩：胎儿各器官已形成，药物致畸作用明显减弱。但，对于尚未分化完全的器官，如生殖系统，某些药物还可能对其产生影响，而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物对神经系统的影响可以一直存在。 二、妊娠期用药原则： · 必须有明确指征的，避免不必要的用药。 · 必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物。 · 能用一种药物，避免联合用药。 · 能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。 · 能用小剂量药物，避免用大剂量药物。 · 严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。 · 妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。 · 若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药。 对于患者来说：“少一句不如多一句”。在医生开具处方时，别忘记了告诉医生，你准备怀孕或已怀孕，让医生有所顾及。因为大部分治疗药物不适用于妊娠期使用。如果必须用药时，医生会选用对胎儿无损害或影响小的药物。切忌自己滥用药物或听信“偏方、秘方”，以防发生意外。就是急病，也别乱投医。避免用广告药品或不了解的新药，服用药物时，注意包装上的“孕妇慎用、忌用、禁用”字样。医生不可能了解所有的药物，如有以上字样，应提醒医生是否能用。 关注准爸爸用药对胎儿的影响。有的药物会影响精子的质量或使胎儿致畸。孕期准爸爸在应用某些药物期间，准妈妈应采取措施，避免怀孕。 三、FDA妊娠期分级标准 美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别： A类 在人类有对照组的研究中，证明对胎儿无危害。包括多种维生素，孕期维生素制剂，B1、B2、B6、叶酸、V-E、钙、钾、钠、镁等，但不包括大剂量维生素制剂。 B类 动物实验中证明对胎仔无危害，但尚无在人类的研究；或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。如：溴隐亭、胃复安、INS、二甲双胍、青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林、先锋六、罗氏芬、先锋必、淋必治、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、制霉素、呋喃坦啶、甲硝唑、纳洛酮； C类 尚无很好的动物试验或人类的研究，或者动物实验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类。如：阿司匹林、扑尔敏、阿托品、654-2、HCT、西沙必利、番泻叶、强的松、地塞米松、HCG、庆大霉素、氟康唑、依曲康唑、SMZ、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、利福平、无环鸟苷、乙肝疫苗、免疫球蛋白、B12、V-C、V-D、K1； D类 已有证据证明对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。如苯妥英纳、卡马西平等。如：阿普唑仑、螺内脂、黄体酮、四环霉、强力霉素； X类 已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如：治疗痤疮的异维甲酸，可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形。如：普伐他汀、ACEI、氨甲喋呤、雌激素、百消安、卡马西平、可卡因、香豆素类、CTX、丁胺卡那、锂剂、甲硫咪唑、MTX、米索前列醇、青霉胺、苯妥英钠、放射性碘、链霉素、他莫西酚、丹那唑、乙醇、乙底酚、阿维A酸、异维A酸、四环素、反应停、维甲酸、三甲双酮、丙戊 米索、避孕药、米非司酮、克罗米芬、HMG、病毒唑； PS：几乎任何一种西药都可以检索到其FDA分类。 四、孕妇孕期常用药使用参考 （一）、抗生素类 1 β-内酰胺类 绝大部分β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素类、其它β-内酰胺类、β-内酰胺抑制药，属于B类。 本类药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。 特别品种： 头孢匹罗：可通过人的胎盘屏障，禁用！ 亚胺培南西司他丁钠：C类。在动物的研究中证实对胎儿有副反应：致畸或使胚胎致死或其他，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。 2 大环内酯类 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素，属于B类。罗红霉素用青霉素过敏和支原体、衣原体感染。 特别品种： 克拉霉素：C类。可通过胎盘。动物试验显示本药对胚胎及胎仔有毒性作用，故妊娠期妇女禁用！特别提醒 红霉素有肝毒性，不宜长期使用。虽未证实，但有资料显示：长期使用可能会增加心血管畸形的风险，可能会造成婴儿的幽门狭窄。 3 林可酰胺类 林可霉素（洁霉素）、克林霉素等，为B类药。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的纪录，相对安全。 4 硝基咪唑类 甲硝唑：B类。有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率。可用于滴虫性阴道炎。甲硝唑容易透过胎盘，是啮齿类动物的致癌剂。国内药品说明书：娠期妇女禁用。 替硝唑、奥硝唑：C类。替硝唑可迅速进入胎儿循环，动物实验发现腹腔给药对胎仔具毒性。 妊娠 3 个月内应禁用。3 个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品。 确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 特别提醒 由医生充分权衡利弊，经患者知情同意，并在严密监护下选用。 1 喹诺酮类 多为C类药，包括吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。 本来药物的临床研究结果表明，怀孕期间在治疗剂量不太可能产生实质性的致畸危险。但是，由于此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育，因此绝大多数情况下应禁用！ 2 磺胺类 多为C类，本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。 孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用，分娩前禁用。 避免应用的抗菌药物 1 氨基糖甙类 属D类或C类药。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害，孕期禁用或慎用。 2 四环素类 四环素、米诺环素、多西环素，都属D类。 此类药容易通过胎盘和进入乳汁，为致畸药。四环素荧光物质可沉积于牙釉质及胎儿骨骼，影响胎儿牙釉质及体格发育，导致胎儿宫内发育迟缓。当孕妇肾功能不全时，可致孕妇急性脂肪肝，孕期禁用。 3 氯霉素 可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，用于早产儿可引起“灰婴综合征”。孕期和哺乳期禁用。 （二）、抗病毒药物 1 可选用的抗病毒药 阿昔洛韦、乏昔洛韦，属于B类。拉米夫定、齐多夫定为C级，可用于孕期AIDS的治疗。 2 禁用的抗病毒药 利巴韦林（病毒唑，三氮唑核苷）：X类。 动物实验发现：几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。 利巴韦林：在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。 （三）、干扰素：孕期最好不用 （四）、抗结核药： ①异烟肼：为C类药。 此药脂溶性高，分子量低、几乎不与血浆蛋白结合，故容易通过胎盘，脐血中浓度高于母血。但对4900名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加，目前认为妊娠合并结核者可用。 ②利福平：C类药。 动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用RFP，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。 ③乙胺丁醇：B类药。 目前认为本品对人类无致畸作用，孕期患结核时首选。 （五）、抗真菌药 制霉菌素和克霉唑，均为B类药，孕期可用； 咪康唑、氟康唑为C类药； 二性霉素B用于治疗全身性霉菌感染，未见增加先天畸形的报道。 依曲康唑(C)缺乏在人类早期妊娠的研究,孕期慎用。 大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道。 （六）、镇静、催眠及抗抑郁药 ①地西泮(D)：即安定。动物实验有致畸作用；人类有个例报道致腭裂及肢体畸形，但大样本研究未发现其致畸率增加。由于胎儿排泄功能较差，安定及其代谢产物在胎儿血中的浓度较母体为高，且聚集在胎儿心脏较多，可引起胎心率减慢，还可引起新生儿高胆红素血症、肌张力降低及Apgar评分降低等。 ②巴比妥类(D)：动物实验表明有致畸性；孕妇长期大量应用可出现胎儿宫内发育迟缓，新生儿药物撤退综合征，属孕期慎用药。 ③锂盐：过去认为是致畸药物，可引起严重心脏畸形及开放性神经管畸形。1992年一项包括148例患者的研究表明，新生儿心脏畸形发生率为2.8%。现FDA将其分为D级。 ④抗抑郁药：三环类抗抑郁药多为C\D类药，在早孕期用药可能致畸，另外此类药可引起体位性低血压，减少子宫的血流灌注。但有人调查＞100万用过该药的妇女，先天畸形的发生率并未增加。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为B\C类药，不增加先天畸形的发生率。为孕期抑郁症患者的首选药物。 ⑤抗精神病药：氯丙嗪(C)并不增加先天畸形的发生率，但分娩过程中应用，应注意对新生儿呼吸产生抑制作用，及对新生儿肌张力的影响。 （七）、解热镇痛药： ①阿司匹林：C\D级。 过去认为可引起腭裂及心脏畸形，但大样本研究证明早孕期应用不增高致畸率。但孕晚期应用，影响孕妇血凝并可致羊水过少、胎儿动脉导管过早关闭等。有人观察了66例自孕15周起使用小剂量阿司匹林 (日剂量325 mg以下)并未发现对孕妇、新生儿出血和胚胎动脉导管血流有不良影响，认为孕期小剂量长期应用是安全的。目前对于子痫前期高危因素的孕妇，建议11-13+6周开始每晚睡前口服低剂量阿司匹林100-150mg至36周，或至分娩前5-10日停用。临床用于解热镇痛时阿司匹林剂量一般＞325 mg/日，因此应慎重选择。 ②对乙酰氨基酚片(扑热息痛) 商品名称有百服宁、必理通、泰诺、醋氨酚等：为B类药。对500余例的调查显示，不增加胎儿先天畸形的发生率，亦无阿司匹林的副作用，相对安全。 ③消炎痛、布洛芬：此2种药物并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少，消炎痛还可引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良及坏死性小肠结肠炎。孕早中期为B级，孕晚期为D级。 ④麻醉性止痛药：吗啡及杜冷丁：FDA分为C级，但长期大量使用时为D级；不增加致畸率，但能迅速透过胎盘屏障使胎儿成瘾，产时应用可对新生儿呼吸有抑制作用，应在用药4小时后结束分娩。 八、降压药： ①硫酸镁：安全，对胎儿无致畸作用。分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，嗜睡及呼吸抑制，应慎用。 ②肼屈嗪（肼苯达嗪）：为C类药。动物发现有致畸作用，但在人类妊娠早期应用本品未发现有致畸作用。其降压效果不稳定，现妊娠期少用。 ③利血平：可通过胎盘产前应用可致新生儿肌张力降低及鼻塞，产前不宜应用。 ④甲基多巴：为B类药：本品广泛用于妊娠期高血压的治疗，尤其妊娠合并原发性高血压，未发现对胎儿有严重不良影响。其可导致产后抑郁，分娩后应该用其他降压药物，该药起效较慢，需要迅速降压时不宜选用。 ⑤硝苯地平（心痛定）：C类药。啮齿类动物实验有致畸作用，人类无报道，孕早期慎用。妊娠中晚期常用，但长期用药有减少子宫血流，引起胎儿缺氧的可能性。其副作用为心悸、头疼，与硫酸镁有协同作用，不建议联合使用。 ⑥拉贝洛尔：C类药为 α 及 β 肾上腺素受体阻滞剂，发挥作用时外周阻力下降，心排血量一般不降，心率减慢，心肌收缩力下降，血压降低，肾血流量增加而胎盘血流量不减少，并可对抗血小板凝集，促进胎肺成熟。在人类中无致畸报道。。妊娠期高血压常用药。 ⑦酚妥拉明：为C类药。孕期可用，尤其适用于妊高征合并左心衰竭者 ⑧硝普钠：C类药。可通过胎盘，用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危及胎儿。 ⑨血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：为高度可疑致畸药。可引起胎儿肾脏畸形，肾毒性及新生儿无尿，孕期禁用。 ⑩心得安：孕期长期应用可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过缓和低血糖，应慎用。 （九）、利尿药： ①呋塞米（速尿）：C级，无致畸报道，可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿宫内发育迟缓或电解质紊乱。 ②氢氯噻嗪：C类药。无致畸报道，长期应用可致电解质紊乱。 （十）、抗甲状腺药及碘制剂： ①丙基硫氧嘧啶（PTU）：为D类药。与血浆蛋白结合率较高，可通过胎盘，为孕期甲亢首选药。但人类应用有致胎儿畸形的个案报道。乳汁内浓度低，哺乳期可用。 ②甲硫氧嘧啶：为D类药。易通过胎盘，孕期应用副作用发生率为8%，现已少用。 ③他巴唑：D类药。很少与血浆蛋白结合，能很容易得通过胎盘，可致胎儿畸形。 ④碘制剂：可通过胎盘，长期应用可致胎儿甲状腺功能低下。 ⑤甲状腺素及左甲状腺素：为A类药。不通过胎盘，对胎儿几无影响。 （十一）、激素类药物： ①己烯雌酚：为明确的致畸剂。可使胎儿生殖器官发育异常，子代女婴或在青春期发生宫颈透明细胞癌或阴道腺病。孕期禁用。 ②孕激素：黄体酮为D类药。动物实验有致畸作用，但针对上千名妇女患者的多项流行性病学研究结果表明胎儿畸形与服用黄体酮无任何必然联系。安宫黄体酮及炔诺酮均为D类，为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免应用。 ③雄激素：可致女婴外生殖器男性化。孕期禁用。 ④口服避孕药：过去报道可使胎儿染色体畸变及胎儿致畸。扩大样本后与对照组相比致畸率无显著差异。现在认为只要是孕期不用即可。 ⑤米非司酮：催经止孕失败后，若胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠。 毓婷：TERIS报道了几百例使用毓婷后怀孕的患者，未见胎儿畸形发生率增加 ⑥糖皮质激素 布地奈德、降钙素及泼泥松龙B类，地塞米松，倍他米松　C类　有促胎肺成熟作用。 （十二）、抗凝药物： ①肝素：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿几乎无影响，孕期可用。 ②华法令：D类，可致畸。分子量小，可通过胎盘，早孕期应用约15-25%致畸，孕中晚期应用可致胎儿宫内发育迟缓及凝血机制异常。 （十三）、降糖药物： ①胰岛素：分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响小，孕期首选。 ②口服降糖药：可通过胎盘，抑制胎儿的胰岛功能，致新生儿低血糖。 （十四）、预防接种： 几乎所有的免疫接种制剂均被FDA划为C类。孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女不应接种活病毒疫苗和活菌苗。 ①乙型肝炎灭活疫苗：C类。现多为基因重组的乙肝表面抗原亚单位成分，无活性，安全、高效，孕期可用。 ②甲肝灭活疫苗：C类。动物实验未见不良影响，对胎儿安全性的研究未见报道。 ③狂犬病疫苗：C类。现常用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，有报道，孕期使用本疫苗后未见新生儿畸形率增加。妊娠期用于接触后的预防接种不是禁忌。 ④风疹病毒疫苗：C类。为活疫苗。孕期及孕前3个月应避免接种。但对于接种本疫苗后3个月内妊娠者，不必常规终止妊娠，，在对患者详细解释及在孕妇自愿的情况下可继续观察。 如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，白喉，伤寒，水痘和黄热病的疫苗。 （十五）、酒精： 酒精干扰胎儿胎盘循环导致胎儿缺氧，损害胎儿脑组织，其代谢产物乙醛有致畸作用，常致流产及胎儿酒精综合症。表现为异常面容、肢体畸形、心脏畸形、身体语言发育障碍智力低下等。有报道子代白血病发病率增加，无有效治疗措施，目前尚不了解酒精的安全剂量 每周饮酒2次的孕妇，流产率是不饮酒孕妇的2倍，每天饮酒者是不饮酒孕妇的3倍。酒精是最常见的造成智力发育迟缓的环境因素。 （十六）、缓解感冒症状的药物、镇咳药 伪麻黄碱(C级)尽量避免应用于妊娠早期，右美沙芬(C级)相对安全，氯苯那敏B级，愈创木酚甘油醚C级。一些复方甘草合剂类的镇咳祛痰药物中含有樟脑及阿片酊，避免应用于妊娠妇女。 （十七）、呼吸系统用药 吸入性β2受体激动剂，沙丁胺醇、沙美特罗及福莫特罗均为C类，茶碱(C类)也可应用于轻度或重度持续性哮喘的治疗，其在妊娠期用药相对安全。 （十八)、吸烟： 吸烟是导致自然流产的独立危险因素，还增加了胎盘早剥、早产的风险；可能导致脑积水、小头畸形、腹壁裂、唇腭裂等；胎儿生长受限发生率增加2-3倍；早孕期戒烟对减少妊娠并发症是有效的。 （十九）、 毒品 可卡因： 早产、FGR；心脏畸形、腭裂、泌尿系畸形、子代行为异常。 阿片类（海洛因）：早产、胎盘早剥、FGR、胎死宫内、新生儿麻醉戒断表现、癫痫。 （二十）、妊娠期中草药的使用 重要的化学成分和剂量都是不可知的，也没有针对其致畸潜能的人类或动物研究的报告。很难评估中草药物对发育中的胎儿的安全性，应当告知孕妇使用这类药物时药慎重。 妊娠期禁用的中药成分：螈青、天雄、乌头、附子、野葛、水银、巴豆、莞花、大戟、地胆、红砒、白砒、水蛭、虻虫、蜈蚣、雄黄、雌黄、牵牛子、干漆、鳌爪甲、麝香。以上药物在功能主治范畴内与妊娠较大的不利影响，或带有明显的毒性。 妊娠期慎用的中药成分：茅根、木通、瞿麦、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、朴硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、干姜、肉桂、生半夏、皂角、生南星、槐花、蝉蜕、益母草。 此外，临床上常碰到的类似的问题还有： Q：在服用紧急避孕药或避孕药的情况下，怀孕了宝宝能要吗？ A：目前，已有大量数据研究显示，服用紧急避孕药如毓婷如优思明并不增加这次妊娠胎儿的畸形率，因此，孕妈妈不需要单纯因为服用这种药而终止妊娠。 Q：在不知怀孕的情况下，拍了一次胸片/CT，现在宝宝还能要吗？ A：X射线分为无害剂量、治疗剂量、损害剂量和致死剂量。一般来讲，胎儿接受X射线的最大极限剂量为5000毫rad， 而孕妈妈单次胸部X线射片胎儿接受的辐射量为0.02-0.07毫rad，要照7000多次才超标。单次腹部和盆腔X线射片胎儿接受的辐射量为100毫rad。 腹部CT单次剂量为2.6rad，照2次就超标。目前认为一次医用X线检查对临床可识别流产的影响微乎其微 Q：电磁场、短波和超声波有危险吗 A:暴露于视频显示终端（电视、电脑、手机）的电磁场，以及短波、超声波不会增加自然流产的风险核磁共振也是安全的检查手段。 不过退一万步来讲，即使孕期什么药也没有用过，生活习惯好，心情愉快，仍然有小部分孕妇会生出个有问题的孩子，但原因是什么，医生也不知道怎么回答，科学永远是个无底洞！ 所以， 一旦发现自己怀孕了， 聪明的孕妇应该这样做： （1）记住自己的末次月经、记住哪天开始用药的、用了多长时间； （2）为了节省医疗资源，尽量带着说明书尽早前往医院； （3）认真听讲解释、权衡利弊； （4）应该动态监测血HCG，定期复查B超，做好产检工作； （5）医生不能替您做决定，最终决策权在您及家人手上！

我国常见的妇科恶性肿瘤主要为宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌，这些肿瘤的治疗通常包括手术、化疗和放疗，治疗技术的进步使许多患者的生命延长，但同时有可能导致卵巢功能下降或丧失，出现围绝经症状（俗称更年期症状），给患者身心健康造成影响。激素替代治疗( Hormone replacement therapy，HRT) 是缓解更年期症状的有效办法． 但是妇科恶性肿瘤治疗后的患者使用HRT 的安全性仍存在一定争议。 1．宫颈癌治疗后的HRT 2013 年北美更年期协会指出对于有子宫的妇女可以使用雌孕激素替代治疗。目前多数研究学者认为不同病理类型的子宫颈癌应该区别对待，宫颈鳞癌不是雌激素依赖性的疾病，早期宫颈鳞癌和宫颈透明细胞癌术后或放疗后的患者可以使用 HRT，但是宫颈腺癌的发生与雌激素关系密切，宫颈腺癌患者使用 HRT 尚缺乏相关研究，应慎用。 2.子宫内膜癌治疗后的HRT 子宫内膜癌通常分为两种类型，Ⅰ型是与雌激素相关的低级别肿瘤，Ⅱ型是非雌激素依赖型，发病与雌激素无明确关系，病理类型通常是浆液性或透明细胞型的高级别肿瘤。有限的数据表明HRT可以用于低级别早期I型子宫内膜癌初始治疗后的患者，从而提高生活质量，但晚期内膜癌患者残余的恶性细胞可能被 HRT 刺激引起复发，即使是已经切除子宫的患者，雌激素仍然可能刺激肿瘤细胞隐匿病灶的生长，因此晚期的内膜癌幸存者是否可以使用 HRT还没有得到充分评估，需慎重考虑。 3 .卵巢癌治疗后的HRT HRT对卵巢癌的发生是否有影响，目前尚没有定论，目前比较统一的观点是 HRT 可以应用于上皮性卵巢癌和生殖细胞肿瘤治疗后的患者，对生存率和死亡率无明显影响，但HRT 应用于其他类型的卵巢癌则需要慎重考虑，尤其卵巢子宫内膜样腺癌和颗粒细胞瘤患者应避免使用HRT。 总之，目前尚缺乏强有力的随机对照试验去指导 HRT 如何应用于妇科恶性肿瘤治疗后的患者，因此应用 HRT 时要掌握适应症和禁忌症，慎重选择，个体化用药，选择能达到治疗目的的最低有效剂量，并加强随访。

阴道斜隔综合征（oblique vaginal septum syndrom，OVSS）：是指双子宫、双子宫颈、双阴道，一侧阴道完全或不完全闭锁的先天性畸形，多伴闭锁阴道侧的泌尿系统畸形，以肾缺如多见。 1922年，由Purslow首先提出，后综合多位专家的名字命名为HWWS 综合征（即Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome）。国内，由北京协和医院于1985年首次提出“阴道斜隔综合征（OVSS）”这一名称，简明形象，便于记忆和应用。迄今，国内文献已有160余篇应用了“阴道斜隔综合征”这个名称。 OVSS分为以下3种类型， Ⅰ型——无孔斜隔型：一侧阴道完全闭锁，隔后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，两子宫间和两阴道间无通道，宫腔积血聚积在隔后阴道腔。 Ⅱ型——有孔斜隔型：一侧阴道不完全闭锁，隔上有1个直径数毫米的小孔，隔后子宫也与对侧隔绝，经血可通过小孔滴出，但引流不畅。 Ⅲ型——无孔斜隔合并子宫颈瘘管型：一侧阴道完全闭锁，在两侧子宫颈之间或隔后阴道腔与对侧子宫颈之间有一小瘘管，有隔一侧的经血可通过另一侧子宫颈排出，但引流也不畅。 阴道斜隔的症状: 如果是一型，会造成经血储留在斜隔后阴道腔内，时间久了会越聚越多，造成腹痛，甚至经血逆流到腹腔。二，三型虽然经血能够排出，但经常是引流不畅，二型阴道内细菌又会进入隔后腔隙，引起感染。 所以，无论是哪种类型的斜隔，均需要尽早手术治疗，切除斜隔组织，使经血流出通畅，避免感染。 本文系钱素敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【新民晚报】2018年07月30日 星期一 http://xmwb.xinmin.cn/html/2018-07/30/content_22_2.htm 宫颈癌是目前已明确病因的恶性肿瘤，由高危型人乳头状瘤病毒（HPV）在女性生殖道持续感染引起，原发病灶在子宫颈部。其发病率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排第一位。 为了维护患者的健康与生命，近三十年来，宫颈癌的治疗技术不断改进，从标准化的“宫颈癌广泛根治术”发展为尽可能保留功能的个体化手术，对此，上海交通大学附属第一人民医院妇科祝亚平教授提出，每一次技术变革都是在先进理念和方法的引领下实现的。首先要保证治疗的效果；如果有生育要求，对于早期患者，就要尽量保住子宫。 “大刀阔斧”斩癌魔，保命却失去生活 宫颈癌可以手术治疗也可以放射治疗。传统的手术方式为宫颈癌广泛根治术。因为人们惧怕恶性肿瘤，担心复发、转移，所以手术切除的范围都非常大，对机体的破坏也很大。传统手术的标准是将肿瘤及其周围3厘米范围内的组织全部切除。手术的结局是整个盆腔内的解剖结构发生改变，由于切除了部分植物神经纤维，导致盆腔植物神经功能紊乱，这是子宫根治术后较为常见的并发症。 祝亚平教授介绍，传统手术确实可以有效治疗恶性肿瘤，降低其复发、转移的风险，是治愈宫颈癌的一种很好的方法，但同时也存在很多问题。“大刀阔斧”的广泛根治术虽然能保住患者的性命，但同时也可能使患者失去很多生理功能，很多女性术后排尿、排便功能障碍，性生活受到影响，有的患者术后终身带着导尿管生活。患者迫切希望有更好的治疗方法，既能保住性命又能留住生理功能。 改良手术理念引领个性化运用 保留盆腔植物神经的手术，最早是日本在上世纪60年代开始开展的，国内从90年代开始尝试这样的手术方法，但是由于植物神经很难跟周围组织区分开来，所以这一手术开展得非常艰难，手术效果不尽如人意。 同时，国内外有学者开始探索“改良化保留神经手术”的理念，也就是有些肿瘤较小、相对早期的病人，一般手术切除范围在子宫周围2厘米以内，就不会影响到盆腔植物神经。祝亚平教授表示，为了女性的健康，首先要保证治疗的效果；如果有生育要求，对于早期患者，就要尽量保住子宫。根据宫颈癌不同级别采取不同的保留术式，为患者打造个体化的治疗方案。在保证生命安全的前提下，尽可能地保留功能，提高患者生活质量。 个体化的缩小手术切除范围并不是轻易可以决定的，要有足够的依据和不低于传统手术的生命保障。近年来的研究发现，前哨淋巴结是宫颈癌淋巴转移的“第一站”，通过前哨淋巴结的病理检查结果，可以较为准确地评估宫颈癌的预后，从而决定手术切除的范围。这一前沿检测技术已应用于宫颈癌手术方式的选择与判断。 预防宫颈癌，正确解读HPV疫苗 很多恶性肿瘤都没有明确有效的预防措施，幸运的是，宫颈癌的发病原因已经明确，与HPV（人乳头状瘤病毒）感染有关。HPV疫苗问世之后，国外的临床应用经验证明，能有效降低宫颈癌的发病率。而注射疫苗的后续作用亦处于临床观察与密切关注之中。祝亚平教授就人们普遍关心的两个问题进行了解答—— 问：注射HPV疫苗后还会得宫颈癌吗？ 答：HPV病毒有很多种，其中与癌症相关的主要有13种。目前国内上市的HPV疫苗主要有二价疫苗、四价疫苗，九价疫苗也即将上市，涵盖了与宫颈癌发病相关的大部分HPV病毒类型。其中二价和四价疫苗可以预防75%的宫颈癌，九价疫苗可以预防85%-90%的宫颈癌。 问：男性有必要注射HPV疫苗吗？ 答：HPV病毒的传播途径是性接触，主要对女性造成不良后果，由于女性宫颈上皮的特殊结构及女性特殊的生理变化，主要引起子宫颈癌，还可以引起阴道癌、外阴癌、肛门癌等。男性虽然可以传播HPV病毒，但是HPV病毒对男性的影响较小。男性也可以接种HPV疫苗，主要有两个目的：一是减少自身阴茎癌、肛门癌的患病风险，二是降低女伴HPV感染的几率。但通常情况下，只要女性接种了HPV疫苗，就大大降低了感染的风险，即使接触的男性携带HPV病毒，接触的女性也不会被感染。 除了注射HPV疫苗外，早期筛查对宫颈癌的预防也很重要。宫颈癌有一个很长的癌前期，发展为宫颈癌需要7～10年。成年女性应坚持每年妇科体检。一旦发现肿瘤，及时治疗，完全可以保住子宫甚至部分宫颈，患者的生理功能就不会受到影响，也没有生命威胁。 金平胡杨 （上海交通大学附属第一人民医院）

早期宫颈癌前哨淋巴结绘图，可以准确评估盆腔淋巴结状态，并且减少手术并发症。

区域淋巴结切除作为实体瘤手术的组成部分，历史久远，但也争议不断。争议之点无外乎做与不做？孰大孰小？妇科恶性肿瘤起源于女性生殖器官，组织类型繁多，解剖部位各异，各类肿瘤淋巴结切除的适应证自然不同。随着对各类肿瘤生物学行为和淋巴系统生理功能认识的不断深入，重新审视淋巴结切除的初衷和适应证，对弥合分歧、指导临床实践应有所裨益。 1 恶性肿瘤区域淋巴结切除的初衷与历史 人类最早认识淋巴系统在恶性肿瘤转移过程中的作用，并将区域淋巴结切除作为恶性肿瘤手术的一部分始于16世纪对乳腺癌的研究。1575年Ambrose Pare最早将腋窝淋巴结与乳腺癌转移相联系。16世纪末Hilden首次提出采用全乳和腋窝淋巴结切除治疗乳腺癌。1891年Halsted根据临床观察和病理解剖学研究，提出了“区域淋巴优势”理论（regionallymphatic-dominant theory），认为乳腺癌的发展规律是“机械式”的，先有区域淋巴转移，再有血行转移；且淋巴转移是肿瘤扩散的主要途径，切除区域淋巴结可阻断乳腺癌扩散的路径。基于这一理论，Halsted提出乳腺癌手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。“Halsted术式”的应用使得乳腺癌的5年存活率由过去的10%~20%提高到40%~50%。1895年，被誉为“淋巴切除术之父”的法国医师EmilRies基于“区域淋巴优势”理论，进一步提出“恶性肿瘤手术不仅要切除肿瘤淋巴引流区域内的淋巴结组织，而且应在镜下检查是否被肿瘤累及”。1908年Moynihan提出“恶性肿瘤的外科手术不仅是病变器官的切除，更是淋巴系统的解剖”。由此，区域淋巴结切除逐渐成为实体瘤手术必不可少的组成部分。 妇科恶性肿瘤的区域淋巴结切除最早始于宫颈癌手术的盆腔淋巴结切除。1897年“淋巴切除术之父”EmilRies首次在2例宫颈癌患者中实施了扩大的子宫切除+盆腔淋巴结切除术，为真正意义上的妇科肿瘤根治性手术奠定了基础。之后，EmilRies术式不断被丰富和完善。1912年，奥地利医师Wertheim首创根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术，Wertheim手术成为了ⅠB~ⅡA期宫颈癌的标准术式。而今，受“区域淋巴优势”理论的驱使，区域淋巴结切除术已被引入了几乎所有的妇科恶性肿瘤治疗领域。 肿瘤生物学和免疫学的进展，促使人们重新审视Halsted“区域淋巴优势”理论，并对肿瘤区域淋巴结切除术提出质疑：（1）“肿瘤生物学行为决定论”认为，原发肿瘤自身特有的生物学特点决定了肿瘤转移的方式和预后，区域淋巴结切除虽然有助于准确分期并阻断局部淋巴转移，但并不一定提高肿瘤患者的总体生存率。（2）淋巴转移不一定是所有实体瘤的优势转移方式。（3）淋巴系统是一个复杂的网状结构，肿瘤的淋巴转移存在“跳跃式”转移。（4）淋巴结是免疫器官，区域淋巴结的切除必然削弱机体的抗肿瘤免疫。事实上，并非所有实体瘤手术均需切除淋巴结，各种实体瘤手术应该有各自的淋巴结切除术适应证。 2 妇科恶性肿瘤区域淋巴结切除的决定因素 决定某种实体瘤手术是否需要行淋巴结切除的主要依据有如下几点。 2.1 肿瘤转移方式 即该肿瘤的转移方式是否以淋巴转移为主，且转移路径是否为“机械式”。以宫颈癌为例，腹膜后淋巴结转移是其播散的主要途径，且其转移具有渐进性、阶梯式的特点，即转移路径沿宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前等区域淋巴结走行，腹主动脉旁淋巴结转移通常都发生在盆腔淋巴结转移之后，发生“跳跃式”转移率